申

诉

单

位

单位名称（盖章）

地  址

联系人

设  台

地  点

电 话

使  用

设  备

天线高度和方式

受干扰

频  率

干  扰

特  征

语音、数据、噪声、其他

受干扰

日期、时间

干  扰

影响程度

严 重、一 般、轻 微

电  台

缴费情况

申

诉

内

容

摘

要

                                          年    月    日

频率台站科

设台合法性

审查意见*

审查人员：                年   月  日

监督检查科

受理人

意 见*

受理人：                年   月   日

领 导

 意 见*